Mordedura de perro

Legally Connect es un servicio de referidos, no un bufete de abogados. Este formulario de mordedura de perro reúne algunos datos para conectarle con un abogado independiente. Llene lo que sepa. Está bien dejar espacios en blanco.

Antes de empezar

Los campos marcados con * son obligatorios. Todo lo demás es opcional.
Si llena este formulario por otra persona, responda por la persona que se lesionó.
Este formulario nunca pide un número de Seguro Social. Por favor no escriba uno en ninguna parte del formulario.
Este formulario no pide expedientes médicos, un contrato ni una firma.
Enviar este formulario no crea una relación abogado-cliente. Es un borrador y todavía no envía información.

Paso 1 de 6 Sobre usted

Nombre completo obligatorio

Teléfono obligatorio

Correo electrónico obligatorio

Idioma de preferencia obligatorio

InglésEspañolCualquiera está bien

Paso 2 de 6 El incidente

Fecha del incidente

Ciudad

Ciudad en Utah, si la sabe.

Lugar

Calle, cruce, negocio u otro nombre del lugar.

¿Qué pasó?

Paso 3 de 6 Lesiones y tratamiento

Lesiones

Describa las lesiones con sus propias palabras. Escriba que todavía no hay si ese es el caso.

Tratamiento médico

Dónde le han atendido y qué atención recibió. Está bien escribir que todavía no ha recibido tratamiento.

¿Sigue recibiendo atención médica?

SíNoTodavía no

Paso 4 de 6 Seguros

¿Alguna aseguradora se ha comunicado con usted, o usted se comunicó con alguna?

SíNoNo lo sé

Nombres de las aseguradoras

Escriba las compañías que conozca. Déjelo en blanco si no las sabe.

Número de reclamo

Solo si ya tiene uno. No escriba un número de Seguro Social.

¿Tiene seguro médico?

SíNoNo lo sé

Paso 5 de 6 Sobre la mordedura

¿Dónde ocurrió?

Por ejemplo, una banqueta, una casa, un parque o un negocio.

¿Se conoce al dueño?

SíNoNo lo sé

¿Se hizo un reporte de control de animales?

SíNoNo lo sé

¿Sabe la información de vacunación?

SíNoNo lo sé

Paso 6 de 6 Revisión

¿Algo más que debamos saber?

Entiendo que Legally Connect es un servicio de referidos, no un bufete de abogados, y que enviar este formulario no crea una relación abogado-cliente.